血管篇（3）：動脈硬化與慢性腎臟病

文：張國柱（Chang，Kuo-Chu）

        台大退休教授

 

日期：2018/8/18

 

流行病學與臨床横向研究顯示：動脈硬化（arterial stiffening）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD) 全因死亡與心血管死亡的的獨立危險因子。 由 Moens-Korteweg 方程式可知：動脈硬化可提高脈波的傳播速度（pulse wave velocity，PWV）。主動脈 PWV 的增加能夠提高心臟的耗氧量、降低心臟氧的供應量，造成心肌氧耗與氧供的失衡，最終導致心肌缺氧、心室肥厚以及心臟衰竭等危害生命的後果（請參考【動脈重塑、動脈硬化對心臟-血管交互作用的傷害】）。由此可知主動脈PWV的量測非常重要，因它可提供腎臟病患有關心血管病變的重要資訊。

 

動脈硬化與慢性腎臟病

對 CKD 和 晚期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD)  而言，動脈硬化總是和動脈管徑的增加、內層-中層（intima-media）的增厚、管壁物性的改變（如彈性層的鈣化、膠原蛋白的增加、膠原蛋白的交叉連結、細胞凋亡、血管平滑肌的稀疏、發炎）等因子所導致動脈彈性的降低有關。對 ESRD 而言，主動脈 PWV 雖然具有預測病患全因死亡率和心血管死亡率的能力，但亦須了解老化對ESRD的影響。研究顯示：ESRD 病患的年齡若小於60歳，那麼當主動脈之 PWV 高於 12 m/s 時所呈現的管壁硬化，便能夠提供相當有意義的預測訊息；但若病患年齡大於60歳，這個預測關聯性便沒有那麼重要了，因為老化也是導致動脈硬化的一個重要因素，干擾了腎臟病變與動脈硬化之間單純的相關性。

 

早期的 CKD 和低於60歳的 ESRD 所呈現的動脈重塑與動脈硬化意謂著：應該及早量測 CKD 和 ESRD 在這些年輕病患族群的 PWV，以便掌握預後資訊；並且在心血管結構發生不可逆的改變前，介入有效的治療，以期改善病患的生活品質和存活率。由此可見掌握較年輕病患之主動脈 PWV 訊息在預測腎臟病全因死亡率和心血管死亡率方面，相當重要。

 

血壓相依之動脈硬化 vs 非血壓相依之動脈硬化

動脈硬化除了受年齡影響之外，亦受動脈壓的影響。動脈硬化與動脈壓之間的關係，很是愛昧：動脈硬化可以直接影響動脈壓，導致收縮壓（systolic pressure）、脈搏壓（pulse pressure）的增加；然而增加動脈壓亦可以造成血管管壁的擴張，增加動脈硬化的程度。有趣的是：動脈硬化與動脈壓之間的關係可分為血壓相依之硬化（pressure-dependent stiffness）和非血壓相依之硬化（pressure-independent stiffness）。對高血壓而言，降低血壓而能夠導致 PWV 降低者，稱之為血壓相依之硬化；反之，降低血壓而無法導致 PWV 降低者，則為非血壓相依之硬化。研究顯示：對血液透析的病人而言，存活者的特徵是能夠同時達到降低血壓又降低主動脈 PWV，也就是血壓相依之硬化者；然而非存活者之血壓雖然降低了，但是主動脈 PWV 卻持續性地增加，也就是非血壓相依之硬化者。這一結果意味著：動脈硬化（而非血壓）的修正是血液透析病人存活與否的重要預後因子了。

 

結語

甚多研究強調：動脈硬化在心血管疾病的發展上，扮演相當關鍵的角色。動脈硬化是 CKD 和 ESRD 全因發病率和死亡率的主要因素。CKD 的早期和低於60歳的 ESRD 都呈現動脈硬化的現象，因此著手測量這些病患族群之主動脈 PWV 、並在心血管結構發生不可逆的改變前，介入有效的治療，非常重要。對血液透析或腎臟病患的治療，動脈硬化的改善為第一要務。各種藥物或非藥物的處置，或可緩慢降低動脈硬化；但現時的藥物給予，應該是以抗高血壓藥劑為主。