血糖篇（5）：低血糖的危害
文：張國柱（Chang, Kuo-Chu）
台大名譽教授
日期：2018/11/01
體內血糖與胰島素的濃度必須隨時維持在一個恆定（homeostasis）的狀態。然而給予糖尿病患者胰島素治療或給予促胰島素分泌的藥物，卻可能造成血糖過低的現象。根據定義：血糖值低於 2.8 mmol/L（也就是 50 mg/dL）時，謂之低血糖症。
急性低血糖症可導致急性血行力學和血液學的變化，這是因為急性低血糖可引發交感-腎上腺的活化（sympatho-adrenal activation）與反調節荷爾蒙（counter-regulatory hormone）的分泌。急性低血糖可增加局部組織缺血的風險，這包括心肌與腦組織的缺血，甚至出現梗塞（組織或細胞的壞死）而危害生命。因此，給予糖尿病患者胰島素或促胰島素分泌的藥物治療時，低血糖是不容忽視的副作用。
低血糖與認知功能障礙
當個體的血糖值低於 2.8 mmol/L 時，病患大多都會有認知功能障礙（cognitive dysfunction）的現象，也可能導致個體出現重大的神經失能（neurological disability），像是瞬態偏癱（transient hemiplegia）、癲癇（seizures）與昏迷（coma）。低血糖症發作時，反調節機制所分泌的激素以升血糖素（glucagon）和腎上腺素（epinephrine）為主，效力最強。它們不僅會抑制內生性胰島素的分泌，也會促使腦中樞交感神經系統的活化，造成類似自律神經症狀（autonomic symptoms）的表現，例如出汗（sweating）、震顫（tremor）、心臟劇烈跳動（heart pounding）、飢餓和焦慮感。此外，認知功能障礙在不同個體會以不同形式的神經低血糖症（neuroglycopenic symptoms）表現，像是注意力不集中、嗜睡以及動作不協調等等。這些症狀的出現，無疑是在警告患者對低血糖的現象應該立即採取改善措施，以圖恢復正常的血糖值。
低血糖與心血管病變
根據糖尿病相關的心血管研究顯示：若患者體內的 HbA1c 高於正常值（也就是6.5%），則病患具有較高的心血管發病率和死亡率（mortality）。有趣的是，證據亦指出：低血糖與心血管疾病的發病率也存在著顯著的相關性，特別是那些既有心血管疾病的患者。嚴重低血糖可能造成心肌梗塞（myocardial infarction）或腦中風（stroke）。這種結果可能與低血糖所誘發血流力學的異常、心肌灌流（myocardial perfusion）的改變有關；或者是與低血糖所造成的電解質紊亂（electrolyte disturbances），導致心臟電生理傳導系統病變所產生的心律不整（arrhythmias）有關。
慢性高血糖能夠促進發炎反應以及增加自由基（free radicals）的生成，這是糖尿病造成心血管病變的重要機制之一。胰島素治療已被證實：對於肥胖造成的胰島素阻抗（insulin-resistant），胰島素能夠有效地抑制體內發炎反應的發生。然而胰島素治療也可能引發急性低血糖，對個體造成壓力反應（stress response），亦可造成與發炎相關的指標，例如C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）的增加，進而引起內皮細胞的受損以及促進血管疾病和血栓的形成。除了CRP之外，低血糖的刺激也會增加血漿內皮素（endothelin）的分泌。內皮素是一種強效的血管收縮劑，與血管疾病的形成有關：它能夠誘發血管收縮，使得腦血流量降低，導致局部性腦缺血。
結論
對糖尿病患者而言，嚴格的血糖控制可以降低微血管的病變和大血管的併發症，其所帶來的好處，無庸置疑。但是治療糖尿病的過程也有可能發生低血糖的風險。低血糖可誘發反調節激素的釋放，對血管造成潛在不利的影響。交感-腎上腺的活化、心臟再極化的異常、血栓形成（thrombogenesis）的增加、發炎反應與血管過度收縮都是低血糖誘發心血管疾病的可能機制。吾人應該更加審慎、認真地看待低血糖所可能帶來的不幸後果，避免認知功能的失序以及因心血管病變對生命所造成的威脅。
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