心臟篇（2）：認識心衰竭

文：張國柱（Kuo-Chu Chang）

台大醫學院退休

 

日期：2018/12/18

 

清晨的溫差大，老年人容易發生心肌梗塞，造成急性心衰竭（acute heart failure）；慢性高血壓、糖尿病、腎病變的患者則有發展慢性心衰竭（chronic heart failure）的可能。心衰竭是65歳以上的老人住院觀察、治療的主要病因，所費不貲。因此有必要對心衰竭作些淺顯的認識。

 

心衰竭之定義

心臟內質收縮力（intrinsic contractility）受到某種程度的傷害，導致心臟無法應付外部的動脈負荷（動脈硬化、周邊血管阻力），造成心輸出量下降而不足以提供重要組織或器官所需之血流。

 

急性心衰竭與慢性心衰竭之差異

（一）急性心衰竭：可瞬間發生，時間可為數小時至數天；可因藥物毒性、麻醉藥劑、冠狀動脈阻塞、肺栓塞、嚴重悪性高血壓、急性心肌炎和急性瓣膜破損而發病；可發生猝死、急性肺水腫以及腦部和腎臟的急性缺氧現象。

 

（二）慢性心衰竭：發生時間可為數週至數月；可因缺血性心臟病、高血壓、慢性瓣膜病變、慢性肺病變以及慢性嚴重貧血而發病；可發生慢性水腫和慢性靜脈充血。

 

（三）慢性心衰竭（而非急性心衰竭）的病患有時間與機會進行生理性代償作用，增加循環系統的總血量，維持正常或次正常的心輸出量。急性心衰竭的病患致死率非常高，而慢性心衰竭的病患若不好好加以治療，則會演變成嚴重的慢性心衰竭，終將導致心室肥厚和心室擴大而危害生命。

 

心衰竭之特徵

心衰竭之特徵：「低心輸出量、低動脈壓、高心跳速率、頸靜脈腫脹、腹部水腫、肝腫大以及肺水腫」。為討論心衰竭的生理病理發展，我們可將心衰竭分為逆行性心衰竭（backward failure）和順行性心衰竭（forward failure）來加以說明，但須強調的是：這兩個事件可是同時發生的。

 

（一）逆行性衰竭

請以逆著血流的方向來觀察。當左心室因收縮力受損而降低了心輸出量，收縮末了存留在左心室的血量將比正常者為高。隨之而來的心室填血期，將因左心室血量的增加而阻礙了從左心房而來的血流，導致左心房壓的提高。高的左心房壓又會增加血液由肺靜脈流入左心房的難度，進而増高了肺靜脈壓，導致肺微血管壓的提高而有肺水腫的現象。再逆著血流繼續觀察，肺動脈壓的增加又不利於血液由右心室進入肺動脈，導致右心室壓的增加，更進一步增加血液灌填右心室的難度，進而提升右心房壓，阻礙了由上、下腔靜脈而來的靜脈回流。這就是為什麼在平靜時，頸靜脈的鼓脹是診斷病患是否有心衰竭的重要參考指標之一。由於靜脈回流受阻，因此會有腹部水腫以及肝腫大的現象產生。

 

（二）順行性衰竭

請以順著血流的方向來觀察。當左心室因收縮力受損而降低了心輸出量，這將導致體循環動脈壓的下降。動脈壓下降時，感壓反射（baroreflex）的負廻饋機制告訴我們，交感神經的活性必然增高以增強血管平滑肌的收縮，增加總血管阻力。此外腎交感神經活性的増加，將導致腎素（renin）的釋放而提高 angiotensin II 的量，這使得動脈管更加收縮。Angiotensin II 亦會作用在腎上腺皮質，促使 aldosterone 的釋放，造成鈉離子以及水份的滯留。水份的滯留增加了總血量而提高了心臓的前負荷，這將更增加左心室的衰竭。對體循環而言，來自左心室的血流降低，而回到右心房的血量増加，那麼血液就更加往肺循環積存了。肺循環血量的增加，將導致肺微血管壓的提高，造成肺水腫。

 

 

結語

心衰竭的初期診斷並不容易，尤其是輕微的心衰竭，因為心臟內質收縮力的評估，有其難度，必須經專業訓練的醫師方能為之。但是心衰竭又是常見、高醫療支出，並且可能致命的疾病，因此國人更應該増進自身的醫學知識，提高必要的警覺，防患於未然。