循環綜合篇：昏厥
文：張國柱（Chang，Kuo-Chu）
台大名譽教授
日期：2019/01/09
大約百分之二十五的人，一生之中至少有一次昏厥的經歷。當廣泛的腦部灌流太低，導致供應腦部的血流不足而引發短暫性的意識喪失，謂之昏厥（syncope）。昏厥可以是良性的血管性迷走神經昏厥（vasovagal syncope，VVS），也可能是嚴重的心臟性昏厥（cardiac syncope）。昏厥可能重覆發生，就像慢性疾病（如風濕性關節炎）一般，但是重覆發生的昏厥對生活品質將造成不良的影響。昏厥雖然來得快，但去得也快；昏厥發生時，只要令患者横臥，便可迅速恢復意識。話雖如此，昏厥總是為患者帶來生活上的焦慮、不安和挫折感。
昏厥的分類
昏厥大致上可分為三大類：反射性昏厥（reflex syncope）、姿態性低血壓昏厥（orthostatic hypotensive syncope）以及心臟性昏厥。不管年齡或性別，最常發生的昏厥可歸類於反射性昏厥的 VVS，其次是心臟性昏厥；然而40歳以下的人群，很少發生姿態性低血壓昏厥。
反射性昏厥的病因
反射性昏厥又稱為神經調控性昏厥（neurally mediated syncope）。它是一個群組，包括 VVS、情境性昏厥（situational syncope）和頸動脈竇昏厥（carotid sinus syncope）。儘管引發此類昏厥的刺激並不相同，它們卻有著相同的結果：心搏徐緩（bradycardia）、低血壓（hypotension）、血管擴張（vasodilatation）。這些結果可歸因於交感神經的撤離（withdraw of sympathetic tone）以及迷走神經的增強（enhancement of vagal tone）。反射性昏厥的病理生理學，請參考附註說明。
（1） 造成 VVS 的刺激：強烈的情緒反應或身體疼痛（包括婦女的經痛）、急速起身站立、長久直立式站姿或坐姿、暴露於高温環境下或擁擠人群中、服用某些影響血壓的藥物（如古柯鹼、酒精、大麻、鴉片製劑等等）都可引發 VVS。這之中，長久直立性姿勢對身體所造成的負擔是引發 VVS 的主因。然而往往在沒有明顯的刺激下，也會誘發 VVS，原因不詳。
（2） 造成情境性昏厥的刺激：咳嗽、排尿、嘔吐、排便、呑嚥等等動作都可誘發情境性昏厥。這類昏厥似乎是由中空臟器（如食道、直腸和膀光）的擴張所引發，繼而活化本體感覺的傳入神經元，導致昏厥。
（3）造成頸動脈竇昏厥的刺激：主要是位於頸動脈竇的感壓受體（carotid baroreceptor）過度敏感，在沒有明顯的刺激下，頸部的扭轉便可造成頸動脈竇昏厥。此類昏厥最常發生於老年人。
姿態式低血壓昏厥的病因
原發性自律神經失能（autonomic dysfunction）、續發性自律神經失能（如藥物或糖尿病）、急性大量失血。
心臟性昏厥的病因
心搏過速心律不整（tachycardia arrhythmia）、心摶徐緩心律不整（bradycardia arrhythmia）、結構性心臟病變（如肥大梗塞型心肌病變、主動脈瓣狹窄、肺高血壓、肺栓塞）。心臟性昏厥的早期診斷非常重要，診斷確定後必須儘速地給予治療，以防猝死，因為這類疾病總是伴隨高的死亡率。
結語
昏厥是一個常見的問題，不論性別，可發生於各個年齡層。VVS 好發於老年人，典型的前兆：盜汗、暈眩、噁心、視覺模糊或腹痛。雖然預後良好，但重複地發生會降低病患的生活品質，增加醫療資源的負擔。由於對抗自律神經系統失能的藥物療法，仍然有其困難度，目前最佳的治療方式還是著重在教育以及強調運動的必要性。教育方面，儘量教導病患改善生活習慣，避開造成昏厥的刺激。運動方面，敦促病患養成規律、溫和的中等程度運動，以期改善症狀。然而對於心臟性昏厥而言，早期診斷、及早治療是降低病患死亡的必要措施。
附註說明
反射性昏厥的病理生理學
基本原因不甚清楚，目前學界比較能夠接受的論點就是所謂的「心室理論（ventricular theory）」。以 VVS 為例，當個體變換姿勢，由臥姿轉換成直立的姿勢時，約有15％至20％的血液會積壓在下肢的靜脈，導致靜脈回流的下降而降低心輸出量和動脈壓。此時頸動脈竇和主動脈弓的感壓反射負廻饋機制會提高交感神經的活性，使得心臟收縮力增強、心跳加速以及周邊血管收縮。由於久站姿勢所造成靜脈回流的降低，導致心室的血量不足，此時增加的心收縮力所發展的心室壁張力將活化心室力學受納器（mechanical receptors），經由「C神經纖維」將訊息傳至延腦的心血管中樞。此種狀況宛如高血壓一般，促使反射代償機制的起動，造成交感神經撤離和迷走神經增強，其結果便是「心摶徐緩、血管擴張以及低血壓。」這與當初由低血壓所起動的反射代償效應完全背道而馳，而有所謂的自相矛盾的反應產生。
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