血脂篇：血脂蛋白知多少？

台大退休張國柱



衞福部2023年國人死因統計結果顯示，心臟疾病、腦血管疾病、高血壓疾病分佔第二、四、七名，意味著心血管疾病對生命的威脅，不容忽視！因此國健署要求國人嚴格管控高血壓、高血糖、高血脂，將三高數值控制在血壓 < 140/90 mmHg (註一)、醣化血色素 < 7%、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）< 100mg/dL (註二)。


與心血管疾病相關的脂蛋白（lipoprotein），大家耳熟能詳的有高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）以及緻密低密度脂蛋白 (sdLDL)。然而有一種大家比較不常提到，卻可作為心血管疾病風險指標的脂蛋白，那便是脂蛋白 a（lipoprotein a，Lp(a)）。


結構上 HDL 含有載脂蛋白 a1（apolipoprotein a1，Apo(a1)），負責將血液中的膽固醇運回肝臟，進行代謝分解，俗稱「好膽固醇。」


LDL 則含有 Apo(B) ，能將膽固醇由肝臟運出，藉著血液循環運送到有所需求的組織。由於動脈粥狀硬化斑塊（atheroma 或 atheromatous plaque）的成因與血液中 LDL 的濃度有相當密切的關係，因此 LDL 被稱爲「壞膽固醇。」


sdLDL 是顆粒更小、更密的 LDL 粒子，是 LDL 的亞型。與 LDL 相比，sdLDL 在血液中具有停留更久、更容易進入血管內皮細胞、更容易被氧化等特性，經巨噬細胞吞噬後造成動脈粥狀硬化斑塊，故稱為「超壞膽固醇」（註三）。


Lp(a) 類似 LDL，但有一個額外的載脂蛋白 Apo(a) 與 Apo(B) 共價𨫡結，使得 Lp(a) 比 LDL 更加粘著於血管內壁，且更易被氧化，經巨噬細胞吞食後形成斑塊。此外 Apo(a) 與胞漿素原（plasminogen）相類似，能夠抑制纖維蛋白的溶解而形成血栓，因此 Lp(a) 又被稱為「醜陋的膽固醇。」


請注意：載脂蛋白 Apo(a1) 和 Apo(a) 是迥然迴異的脂蛋白（註四）。


由於 Apo(B) 能夠平行反應 sdLDL，測定上比 LDL 更接近實際狀態，因此可使用 Apo(B)/Apo(a1) 比值，作為冠狀動脈硬化風險和治療成效的指標：比值愈高，發生冠心病的機率愈高；比值愈低，發生冠心病的機率愈低。就男性而言，Apo(B)/Apo(a1) < 0.7 屬於低風險群，高於 0.9 則是高風險群；就女性而言，Apo(B)/Apo(a1) < 0.6 屬於低風險群，高於 0.8 則是高風險群。


Lp(a) 在肝臟合成，約 90% 是由基因所決定，且不受年齡或飲食影響。這是比較特別的一點，因為其它的脂蛋白膽固醇可透過飲食、運動或他汀類（statin）藥物加以調控。研究證實 Lp(a) 是發生心血管疾病的獨立危險因子。當病患血清 Lp(a) 濃度高於 30 mg/dL 時，血管容易產生粥樣硬化、炎症和血栓，使得個體罹患心臟病的風險隨之增高。


目前尚無專一藥物可用於 Lp(a) 的治療，且 Lp(a) 亦不受他汀類藥物的有效控制。然而研究顯示：新一代的降膽固醇針劑 PCSK9 抑制劑，能夠降低 20%~25% 的 Lp(a)。因此建議有早發性心血管疾病、他汀類藥物治療期間心血管疾病復發以及有高膽固醇血症家族史的患者，應進行 Lp(a) 的檢測與治療。


Lp(a) 與 LDL 之差異

面向

Lp(a)

LDL

來源/決定因素

幾乎由基因決定，終生相對穩定；腎臟功能不佳常見偏高

受飲食、體重、運動與藥物明顯影響

對健康的影響

增加動脈粥樣硬化風險，亦與主動脈瓣狹窄相關

增加動脈粥樣硬化風險

檢驗與單位

可非空腹測量；常用單位 nmol/L 或 mg/dL（兩者不可直接換算）

例行血脂的一部分（多用 mg/dL）

治療回應

現行藥物影響有限；PCSK9 可降約 20–30%；專一降 Lp(a) 新藥仍在研究

他汀、依折麥布、PCSK9、bempedoic acid 等都能有效降 LDL-C


由上可知，評估整體動脈粥狀硬化時，Lp(a) 應該與其他總膽固醇、HDL、LDL、sdLDL 和三酸甘油脂一起測定，因為即使病人的 LDL 濃度正常，但升高的 Lp(a) 依然可以增加心臟病、中風和主動脈瓣疾病的風險！


註一

台灣高血壓學會在《2022台灣高血壓治療指引》中，將高血壓的標準下修到130/80 mmHg，所以只要超過這個數值，就算是高血壓。


註二

帶有 LDL 的膽固醇稱為 LDL-c，其它的膽固醇，依此類推。對於無症狀頸動脈狹窄或顱內動脈狹窄的病人，將 LDL-c 控制在 100 mg/dL 以下是合理的要求。但對症狀性頸動脈狹窄或顱內動脈狹窄的患者，將 LDL-c 降至 70 mg/dL 以下，雖有出血性中風的疑慮，但應屬必要的管控。


另一方面，目前 HDL-c 的臨床標準：男性 ＞ 40 mg/dL、女性 ＞ 50 mg/dL，但未訂定上限值。有趣的是研究發現當 HDL-c 大於 70 mg/dL 時，反而會增加動脈粥狀硬化的風險，HDL-c 高過 80 mg/dL 就被認為是心臟病的危險因子了。


因此病人一定要與可信賴的專科醫師合作，將病情維持在合理、可控的範圍，將冠狀動脈疾病、心臟病和腦中風的風險降至最低。


註三

sdLDL 是最新的心血管硬化預測指標，其標準值：男性 < 31.2 mg/dL；女性 < 27.3 mg/dL。學界認為氧化態的 sdLDL (oxidized sdLDL) 是造成動脈粥狀硬化斑塊主要的元兇。


註四

Apo(a1) 是 HDL 的主要結構蛋白，其意義和 HDL 相同，代表防止血管硬化的指標：濃度愈高意味著清除血管脂質的能力愈佳，發生心血管疾病的風險愈低。Apo(a) 則是 Lp(a) 的構成要素之一，高濃度的 Lp(a) 與早發性動脈粥狀硬化（atherosclerosis）及中風有關。

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