血糖篇：糖尿病藥物 Metformin、GLP-1RA 與 SGLT2i 的差異與應用

台大張國柱


隨著糖尿病患者逐年增加，市面上的降血糖藥物種類也越來越多。不少人拿到處方時會感到疑惑：「為什麼不是所有人都吃同一種藥？到底差別在哪裡？」今天，我們就從三大常見糖尿病藥物，Metformin（二甲雙胍）、GLP-1RA（GLP-1 受體激動劑）與 SGLT2i（SGLT2 抑制劑），做個簡要的比較，探討它們的作用原理、效果、副作用與臨床應用。


認識三大類藥物的工作方式


1. Metformin：

此藥可說是糖尿病治療的「基本款」，最常見的第一線用藥，適合剛診斷糖尿病的人服用，價格便宜，效果穩定。它不靠刺激胰島素的分泌來降低血糖（因此不易引起低血糖），而是透過抑制肝臟製造葡萄糖、改善身體對胰島素的反應（敏感度），讓血糖自然下降。AMPK 的活化被認為是 Metformin 最關鍵的降糖機轉之一。由於 Metformin 對細胞能量代謝路徑的廣泛影響，近年來科研人員開始探索其在抗衰老方面的潛力。動物模型研究顯示，Metformin 可以模擬熱量限制效應，改善代謝健康並延長某些模式生物的壽命。

2. GLP-1RA：

類似我們體內的腸道賀爾蒙「GLP-1」，這類藥物能刺激胰島素分泌（但只在血糖高的情況下）、抑制升糖素、減緩胃排空速度。它還有一個優點：降低食慾、幫助減重。常見的如 liraglutide（利拉魯肽）與 semaglutide（司美格魯肽）甚至已被核准作為減重藥物（但須經醫師評估）。總而言之，GLP-1RA 透過複合機制達成血糖控制：增強胰島素、抑制胰高血糖素（均以高血糖為前提），並影響消化及中樞途徑來抑制食慾，使其成為強效且相對安全的降糖藥物。

3. SGLT2i：

這類藥物的原理很特別，它讓多餘的葡萄糖直接從尿液中排出，等於讓腎臟「主動放行」糖分。除了降血糖，這類藥物也有顯著的心臟與腎臟保護作用，像 empagliflozin（安妥糖納）與 dapagliflozin（達格列淨）就是目前在慢性腎病與心衰竭患者中特別熱門的選擇。總的來說，SGLT2i 的核心作用是通過腎臟排糖、排鈉來降低血糖及血容量，同時誘導體內代謝從碳水化合物轉向脂肪利用，帶來體重、血壓的附帶改善，並透過腎小球反饋機制直接保護腎臟 。


注意！這些副作用與限制


- Metformin：可能會引起腹瀉、脹氣。腎功能太差（eGFR<30）不建議使用。

- GLP-1RA 類：初期可能噁心嘔吐、食慾不振，需慢慢增加劑量。曾患胰臟炎者需審慎評估。

- SGLT2i 類：可能造成尿路感染、體液流失，特別在夏天或年長體弱者需補充水分；也可能在特殊情況下引發罕見的「酮酸中毒」。


結語：糖尿病治療走向個人化


過去糖尿病治療幾乎一面倒地開立 Metformin，現在則更重視「個人化用藥」。醫師會根據每位患者的病情、器官功能、體重目標與心腎風險，選擇最合適的藥物或藥物組合。

相較於 Metformin，SGLT2i 具有多項獨特優勢，包括不依賴胰島素的作用機制、顯著的心血管和腎臟保護作用、有效的體重控制、降低血壓的能力以及低血糖風險。這些優勢使 SGLT2i 成為特定患者群體的理想選擇，尤其是那些同時患有心血管疾病、心衰竭、慢性腎臟病或肥胖的糖尿病患者。此外，GLP-1RA 則能透過增強腸促胰素作用，同步改善胰島素分泌不足、胰高血糖素過多以及體重過重等病理環節。GLP-1RA 與 SGLT-2i 的重大價值不僅在於降糖作用，它們還能改善心血管與腎臟疾病的預後。

因此，了解這三大藥物的不同，就能在與醫師討論時更有參與感，做出對自己最有利的治療選擇。


比一比：血糖效果與其他好處


下表比較三類藥物在血糖控制、體重與器官保護上的表現：

項目

二甲雙胍

GLP-1 受體激動劑

SGLT2 抑制劑

降血糖效果

中等

高

中等偏低

體重影響

微減或無影響

明顯減重

有減重效果

心血管保護

有初步證據

有強力證據

有強力證據

腎臟保護

間接

部分證據

明確保護作用



哪種藥適合我？看身體狀況來決定


患者狀況

建議藥物

初診糖尿病、無共病

二甲雙胍

有心臟病或中風病史

GLP-1 或 SGLT2 抑制劑

有腎臟病（如慢性腎病第三期以上）

SGLT2 抑制劑優先

有體重控制需求

GLP-1 或 SGLT2 抑制劑

老年人或易脫水者

二甲雙胍或 GLP-1，慎用 SGLT2 抑制劑



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