血脂篇：腦膽固醇 vs 血膽固醇
張國柱
許多患者都有這麼一個疑慮：如果因服用他汀類（Statin）藥物治療高血脂症而抑制了膽固醇的合成，那麼大腦會不會因此而有或提高失智的風險？根據目前的醫學研究，答案傾向於：使用 Statin 藥物治療通常不會降低大腦必需的膽固醇，相反地，可能對預防失智有所助益。
基本上，大腦是一個對膽固醇需求極高、但又高度自給自足的器官。大腦中約 95% 以上的膽固醇是由大腦內部的星狀細胞 (Astrocytes) 自行合成（註一），與由肝臟合成後所釋出於血液的膽固醇無關。血液中的膽固醇，如低密度脂蛋白（LDL），通常無法「自由且大量」地通過完整的血腦屏障（Blood-Brain Barrier, BBB）（註二）， 因為 BBB 就像一道嚴密的門禁，主要是防止血液中大型的脂蛋白直接進入腦組織，以維持腦內環境的穩定。
雖然 LDL 顆粒難以直接通過屏障，但它的成分或代謝產物，如 27-羥基膽固醇（27-OHC）是可以輕易跨越 BBB 而進入大腦的。此外，如果血液中的 LDL 過高（特別是氧化態的 LDL），則可能引發血管發炎，進而損害 BBB 的完整性，這時 LDL 就有可能「穿透」進去，與神經退化性疾病有關。
儘管 LDL 難以進入大腦，但臨床上降低血液 LDL 仍被認為對腦血管健康有益。主要是因為降低 LDL 可以減少頸動脈和腦動脈粥樣硬化的風險，具有預防中風的作用。此外降低 LDL 亦可以降低全身性炎症，維持 BBB 的屏障功能，防止有害物質滲入大腦。
降膽固醇的 Statin 藥物可有「脂溶性」與「水溶性」兩類，對大腦的影響略有不同：
（1）脂溶性的 Statin（如 Simvastatin, Atorvastatin）較容易穿透 BBB 而進入腦部。
（2）水溶性的 Statin（如 Rosuvastatin, Pravastatin）則幾乎無法進入腦部。
因此美國 FDA 曾在 2012 年要求藥廠在標籤上加入「可能引起記憶力減退、混亂」的警語，這也是引起恐慌的來源。但後續醫界釐清了幾個疑點：
• Statin 藥物引起記憶力衰退或混亂的情況極為罕見，而且是可逆的。如果真的發生，通常在停藥後記憶力就會恢復，這與不可逆且持續退化的「失智症」在本質上完全不同。
• Statin 藥物具血管性保護功效。對大多數人來說，Statin 預防了腦中風與小血管阻塞，這反而大大降低了血管性失智症的風險。
• Statin 藥物可強化、穩定血腦屏障的完整性，減少炎症因子對屏障的破壞，這對預防大腦退化具有正面的作用。
結語：正常的 LDL 顆粒被 BBB 擋在門外，大腦更傾向於「自產自足」，只有在特殊調控或屏障受損時，LDL 相關物質才會進入大腦，對腦組織產生直接影響。儘管脂溶性的 Statin 藥物比較容易穿透 BBB 而進入大腦，但長期大型的研究並未發現它們會導致失智。相反地，一些數據顯示脂溶性 Statin 可能有助於清除腦部異常的澱粉樣蛋白，進而「保護」大腦功能。此外，多項涉及數十萬人的大型統合分析指出：服用 Statin 藥物的族群，罹患阿茲海默症的風險平均降低了 15% 到 30%。這可能是因為 Statin 除了降低血脂，還具有抗發炎和保護血管內皮細胞功能的作用，改善了大腦血液循環的緣故。
註一
大腦的膽固醇主要由星狀膠細胞（Astrocyte）合成並供應神經元之所需；寡突膠細胞（Oligodendrocyte）則為髓鞘大量製造膽固醇。
註二
血腦屏障（Blood-Brain Barrier, BBB）並不是一堵單純的「牆」，而是一個由多種細胞與細胞外基質共同組成的「神經血管單元(Neurovascular Unit)」。它的結構非常嚴密，從血管內部到腦組織方向，主要可以分為三層關鍵防線：
1. 第一層物理屏障（Physical Barrier）：內皮細胞（Endothelial Cells）與緊密連結（Tight Junctions），這是最核心的屏障。
2. 第二層結構支撐（Structural Support）：基底膜（Basement Membrane）與周細胞（Pericytes），提供結構支撐、過濾作用、穩定屏障結構，並參與免疫防禦。
3. 第三層生化調控（Biochemical Regulation）：星狀膠質細胞終足（End-feet of Astrocytes），負責維持腦內環境的化學穩定（如離子平衡）。
這三層結構共同實現了 BBB 高度的選擇性：
• 輕易通過：氧氣、二氧化碳、酒精、尼古丁（小分子且脂溶性）。
• 需要載體：葡萄糖、胺基酸（透過特定的轉運蛋白）。
• 嚴格禁入：細菌、大部分蛋白質（如 LDL）、多數抗生素與化療藥物。
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