血脂篇：高密度脂蛋白（HDL）的 迷思

張國柱


Q：為什麼血漿中的高密度脂蛋白（HDL）被稱爲「好膽固醇？」

A：這是因為 HDL 可透過多重機制間的協同運作，達到抑制動脈粥樣硬化的形成與進展的緣故。這些機制包括：（1）HDL 具膽固醇逆向轉運（reverse cholesterol transport，RCT）功能，能將外周組織多餘的膽固醇運回肝臟代謝與排除。（2）HDL 具抗氧化作用，可抑制氧化態低密度脂蛋白（oxidized LDL）的生成。（3）HDL 具抗發炎特性，可抑制血管壁黏附分子的表現並降低促炎細胞激素（如 TNF-α、IL-6）的產生，減少血管壁發炎。（4）HDL 可促進血管內皮細胞合成一氧化氮，使血管擴張、血壓下降並抑制血小板聚集。（5）HDL 所攜帶的 S1P 與 ApoA-I 可共同調控血小板的活性，防止過度凝血，達到抗血栓的作用。


Q：那麼血清中 HDL 的數量愈高就代表身體愈健康、愈能防護心血管疾病、抑制動脈粥樣硬化的形成與進展，是嗎？

A：基本上這個論點是對的，但也不完全正確。

過去大規模前瞻性研究顯示，血清 HDL-膽固醇（HDL-C）與冠心病的發生呈顯著負相關，每增加 1 mg/dL 的 HDL-C 可使心血管事件風險降低約 2–3%。因此傳統上 HDL-C 被視為心血管危險評估的指標之一。

然而，近期的臨床試驗與基因研究結果對此提出了挑戰：諸如菸鹼酸（Niacin）和膽固醇酯轉移蛋白（CETP）抑制劑等藥物雖可顯著提升 HDL-C，但多數隨機對照試驗並未觀察到心血管事件的實質下降。基因隨機化研究也未發現 HDL-C 與心血管疾病之間具有明顯因果關係，這意味著單純 HDL-C 量高可能只是低風險狀態的標記，並非直接的保護因子。更甚者，HDL-C 數量過高，可能存在隱性風險。


Q：那麼 HDL-C 是否存在臨床上可供參考的範圍？高到什麼程度就存在可能的隱性風險呢？

A：有的，多數檢驗報告會標示參考範圍：男性 40-59 mg/dL，女性 50-59 mg/dL。HDL-C 介於 60 至 80 mg/dL 常被視為「具有心血管保護效果，」但若非常高（例如 ≥ 90-100 mg/dL），在某些大型流行病學研究中反而顯示與死亡率的上升呈現 U 型或 J 型關係。

哥本哈根的研究納入了超過 11 萬名受試者，發現了顯著的 U 型關聯：

  • 男性：當 HDL-C 超過 97 mg/dL 時，死亡風險顯著上升 。
  • 女性：當 HDL-C 超過 135 mg/dL 時，死亡風險上升 。

同樣，在 UK Biobank 的冠心病患者隊列中，HDL-C 大於 80 mg/dL 的群體展現出更高的死亡風險 。


Q：異常升高的 HDL-C 為什麼會對生命造成威脅呢？

A：研究推測，極高水平的 HDL-C 往往代表著代謝「通路堵塞」現象：

  1. 轉運受阻：例如 SR-BI 基因突變，雖然會導致血漿 HDL-C 異常升高，但由於肝臟無法有效攝取這些膽固醇，反而增加冠心病的風險。
  2. 顆粒功能喪失：超大型 HDL 顆粒可能因氧化或蛋白組成異常而變得功能障礙。
  3. 伴隨性代謝紊亂：極高 HDL-C 有時與過度飲酒等不健康行為相關，這也是潛在的干擾因素。


因此，重點不只是「數值」，還應包括 HDL 的功能（如膽固醇逆轉運、抗氧化、抗發炎和抗凝血等保護性特質），以期有效地降低心血管事件與代謝疾病的風險。



Q：有哪些因素會讓 HDL-C 高到 100 以上昵？


A：常見的可能原因包括：（1）體質與遺傳：先天代謝機制不同。（2）生活習慣：長期大量運動、過度飲酒或服用雌激素（更年期補充）。（3）健康狀況：某些甲狀腺問題或慢性發炎。


然而，數值異常升高時並不需要過度恐慌，建議您在下次診療時諮詢醫生，並詢問：「我的 HDL 這麼高，是否有功能失調的風險？是否需要進一步檢查頸動脈超音波或其他心血管風險指標？」


Q：在代謝症候群族群中，HDL-C 與疾病風險之間的關係有什麼特別的意涵嗎？

A：狀況更為複雜。在一項中年女性的研究中發現，代謝症候群患者無論 HDL-C 高低，其頸動脈內膜中層厚度（cIMT）並無顯著差異；但低 HDL-C 組在後續的糖尿病發病率上卻有較高的風險。這暗示在調整其他代謝參數後，HDL-C 對動脈粥樣化指標的預測價值不高，但對糖代謝失衡等代謝併發症的預測作用仍佔重要地位。


總結：目前並無證據表明僅是提高 HDL-C 即可顯著改善心血管預後，因此治療重點應轉向改善 HDL 功能與整體代謝調控。生活方式的干預是首選策略：規律運動（尤其有氧運動）和健康飲食可提升 HDL 的功能性和濃度，且運動生成的 HDL 顆粒富含膽固醇和 ApoA-I，可抑制 LDL 氧化及抑制 CETP 活性。此外，均衡飲食與營養補充可增強 HDL 的抗氧化與反向轉運能力。體重控制（如低熱量飲食或胃繞道減重手術）亦證實能提高 HDL 水平及其膽固醇外排功能。戒菸和降低三酸甘油脂、控制胰島素阻抗等亦對 HDL 有正面影響。

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